近年來(lái)，頸動(dòng)脈狹窄的發(fā)病率不斷增高，中老年群體尤其明顯。它在檢查結(jié)果中的“常見(jiàn)”卻與應(yīng)該得到的“重視”程度不匹配。臨床上，在腦梗的各種誘因中，頸動(dòng)脈狹窄是最易被忽視的，但往往病情進(jìn)展迅速。今天，我們來(lái)聊一聊頸動(dòng)脈狹窄是怎么形成的，以及該如何治療。

術(shù)語(yǔ)解釋

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)

這是切除增厚的頸動(dòng)脈內(nèi)膜粥樣硬化斑塊，預(yù)防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法，已被證明是防治缺血性腦血管病的有效方法。這種手術(shù)適用于已出現(xiàn)短暫性腦缺血、腦血栓等臨床癥狀的患者。

頸動(dòng)脈支架成形術(shù)

手術(shù)操作時(shí)在患者的股動(dòng)脈做一個(gè)穿刺小孔，將保護(hù)裝置透過(guò)導(dǎo)管送至頸部動(dòng)脈，再置放支架，將已呈現(xiàn)硬化、狹窄的頸動(dòng)脈部位撐開(kāi)。這種手術(shù)是頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的補(bǔ)充措施，適用于年長(zhǎng)、不適合大型外科手術(shù)的患者。

關(guān)聯(lián)：三成腦梗由此引起

腦卒中是我國(guó)居民的主要死亡原因之一。2019年中國(guó)腦卒中防治報(bào)告指出，在腦卒中患者中，缺血性腦卒中（腦梗）占到74%，其中約三成的腦梗由顱外段頸動(dòng)脈狹窄引起。

頸動(dòng)脈狹窄是頸部大動(dòng)脈血管管壁變窄的一種疾病。先來(lái)了解一下頸動(dòng)脈在人體內(nèi)的工作原理。頸動(dòng)脈在入顱前由一支分為兩支：頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈。這兩支血管分別把心臟的血液輸送到大腦、頭部和面頸部。

在頸動(dòng)脈分為兩支的部位，就如同河流由一條分為兩條時(shí)一樣，河水中的沙粒在此部位沉積容易形成沙洲，同理，血液中的各種細(xì)胞碎片在此部位容易沉積形成斑塊。血液中的斑塊聚集后就可導(dǎo)致血管變窄，臨床上稱之為“動(dòng)脈硬化性狹窄”。若狹窄部位的斑塊不穩(wěn)定，發(fā)生脫落就會(huì)導(dǎo)致腦梗；時(shí)間一長(zhǎng)，血管越來(lái)越窄，甚至完全阻礙血流通過(guò)，就可導(dǎo)致動(dòng)脈完全閉塞，那么遠(yuǎn)端的顱內(nèi)就沒(méi)有血供了，從而導(dǎo)致更廣泛的腦梗。

總的來(lái)說(shuō)，頸動(dòng)脈狹窄引起腦缺血的主要機(jī)制有3個(gè)：一是頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致腦組織低灌注（指微循環(huán)血液灌注在短時(shí)間內(nèi)急劇降低，缺血缺氧）；二是斑塊產(chǎn)生的微栓子或斑塊表面血栓脫落引起腦血管栓塞；三是斑塊破裂導(dǎo)致的急性血管狹窄或閉塞。

表現(xiàn)：偏癱和失語(yǔ)最典型

頸動(dòng)脈狹窄的癥狀是比較明顯的。其臨床表現(xiàn)主要來(lái)自于腦缺血，包括短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中和其他腦缺血癥狀。

其中，短暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)為患側(cè)頸動(dòng)脈狹窄導(dǎo)致的短暫性偏癱、失明、單眼黑矇、失語(yǔ)、肢體麻木、無(wú)力等，一般多在1-2小時(shí)內(nèi)恢復(fù)。單純的頭痛、頭暈、局部感覺(jué)障礙但不伴有上述癥狀時(shí)，不認(rèn)為是短暫性腦缺血發(fā)作。

缺血性腦卒中表現(xiàn)為一側(cè)肢體感覺(jué)障礙、偏癱、失語(yǔ)等神經(jīng)系統(tǒng)功能缺失癥狀。

其他腦缺血癥狀，如發(fā)生頸動(dòng)脈重度狹窄或閉塞時(shí)，可表現(xiàn)為思維模糊、體位性眩暈、雙目失明、共濟(jì)失調(diào)（指人體姿勢(shì)和運(yùn)動(dòng)發(fā)生的協(xié)調(diào)障礙）、頭暈、眩暈等癥狀。

誤區(qū)：無(wú)癥狀比有癥狀安全嗎

對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的病情輕重，我們有兩種分類方法。

一是根據(jù)頸動(dòng)脈狹窄的程度分為四級(jí)：①輕度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小＜30%；②中度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30%-69%；③重度狹窄：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小70%-99%；④完全閉塞：動(dòng)脈內(nèi)徑縮小＞99%。現(xiàn)實(shí)中，完全閉塞的病例較少。

二是根據(jù)有無(wú)腦缺血癥狀，分為有癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。①有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：6個(gè)月內(nèi)有短暫性腦缺血發(fā)作、卒中或其他相關(guān)神經(jīng)癥狀；②無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄：6個(gè)月內(nèi)無(wú)上述癥狀。大部分患者有明顯腦缺血的癥狀，若雙側(cè)頸動(dòng)脈都發(fā)生狹窄，則腦缺血癥狀更嚴(yán)重。

頸動(dòng)脈狹窄無(wú)癥狀，不意味著平安無(wú)事。一旦發(fā)生斑塊脫落致腦梗，其后果不會(huì)比頸動(dòng)脈狹窄有癥狀者好。因此，臨床上對(duì)無(wú)癥狀的頸動(dòng)脈重度狹窄者，也主張實(shí)行外科干預(yù)。

治療：窄到什么程度需要手術(shù)

頸動(dòng)脈狹窄的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方式。其中，手術(shù)治療是指頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（CEA）和頸動(dòng)脈支架成形術(shù)（CAS）。

一般情況下，依據(jù)患者有無(wú)癥狀和頸動(dòng)脈狹窄程度，醫(yī)生會(huì)做以下建議。

對(duì)有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者：①頸動(dòng)脈狹窄＜50%，推薦非手術(shù)治療；②頸動(dòng)脈狹窄50%-69%，優(yōu)先考慮到治療頸動(dòng)脈狹窄有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)院做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，當(dāng)患者接受該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)（年齡＞80歲，有嚴(yán)重的心肺疾病、對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、對(duì)側(cè)喉返神經(jīng)損傷、先前根治性頸部手術(shù)或放射治療、CEA術(shù)后復(fù)發(fā)性頸動(dòng)脈狹窄），則優(yōu)先考慮做頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；③頸動(dòng)脈狹窄70%-99%；無(wú)論患者有無(wú)臨床癥狀和表現(xiàn)，都推薦做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或頸動(dòng)脈支架植入術(shù)；④頸動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，考慮到再次開(kāi)通頸動(dòng)脈帶來(lái)的腦血管再灌注損傷，推薦非手術(shù)治療，同時(shí)，要特別注意保護(hù)好對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈及雙側(cè)椎動(dòng)脈的血液供應(yīng)，靠這幾支沒(méi)閉塞的供應(yīng)大腦的血管來(lái)代償。

對(duì)無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者：①頸動(dòng)脈狹窄＜60%，推薦非手術(shù)治療；②頸動(dòng)脈狹窄60%-99%，優(yōu)先考慮做頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，當(dāng)患者接受該手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較高時(shí)，可考慮做頸動(dòng)脈支架成形術(shù)；③頸動(dòng)脈完全閉塞時(shí)，推薦保守治療。

總而言之，對(duì)有癥狀性頸動(dòng)脈狹窄50%-99%，以及無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄60%-99%的患者，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)可以作為頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的備選治療方法。對(duì)于接受內(nèi)膜剝脫術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高的患者，更適合接受支架成形術(shù)。

選擇：放支架還是做內(nèi)膜剝脫

作為近十年興起的治療頸動(dòng)脈狹窄的微創(chuàng)介入手段，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)取得了與傳統(tǒng)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)相似的臨床效果，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。但我們?cè)谂R床診療中發(fā)現(xiàn)，雖然都是在動(dòng)脈里放支架，患者相對(duì)更容易接受心臟支架，對(duì)頸動(dòng)脈支架顧慮頗多。的確，做這種手術(shù)有嚴(yán)格要求。

中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄診治指南指出，頸動(dòng)脈支架成形術(shù)的禁忌癥包括：12個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；30天內(nèi)曾發(fā)生大面積腦卒中或心梗；3個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；伴有較大的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、不能提前或同期處理；凝血功能障礙，對(duì)肝素及抗血小板藥物有禁忌；心肺肝腎嚴(yán)重功能不全，無(wú)法耐受麻醉者；嚴(yán)重癡呆或患有嚴(yán)重的阿爾茨海默病；血管解剖不適合腔內(nèi)治療等。頸動(dòng)脈支架成形術(shù)還有以下4種潛在并發(fā)癥：心血管并發(fā)癥、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、顱內(nèi)出血、支架再狹窄。患者術(shù)后需進(jìn)行嚴(yán)格的非手術(shù)治療，定期復(fù)查，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)處理。

雖然頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)也有類似并發(fā)癥，但相較于頸動(dòng)脈支架植入術(shù)，它具有遠(yuǎn)期療效好、再次干預(yù)率低等優(yōu)點(diǎn)，目前仍是基本的治療方法。因此，只要患者身體條件允許，建議優(yōu)先考慮頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)。

在頸動(dòng)脈狹窄患者中，超過(guò)90%的病因都是動(dòng)脈粥樣硬化。我們建議大家平時(shí)注意預(yù)防及控制動(dòng)脈粥樣硬化的相關(guān)危險(xiǎn)因素，如控制血壓、血糖、血脂，以及戒煙、節(jié)酒、健康飲食、減肥和規(guī)律運(yùn)動(dòng)等。對(duì)符合干預(yù)指征且無(wú)禁忌的癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，推薦在癥狀發(fā)生14天內(nèi)盡快接受干預(yù)。研究表明，這個(gè)時(shí)間窗將使患者最大獲益。（舒暢 陳冬 作者：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院血管外科中心主任、博士后導(dǎo)師；血管外科中心博士后）