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頸動脈狹窄與腦梗或只一步之遙

時間:2021-12-19  來源:北京日報  作者: 我要糾錯


近年來,頸動脈狹窄的發病率不斷增高,中老年群體尤其明顯。它在檢查結果中的“常見”卻與應該得到的“重視”程度不匹配。臨床上,在腦梗的各種誘因中,頸動脈狹窄是最易被忽視的,但往往病情進展迅速。今天,我們來聊一聊頸動脈狹窄是怎么形成的,以及該如何治療。

術語解釋

頸動脈內膜剝脫術

這是切除增厚的頸動脈內膜粥樣硬化斑塊,預防由于斑塊脫落引起腦卒中的一種方法,已被證明是防治缺血性腦血管病的有效方法。這種手術適用于已出現短暫性腦缺血、腦血栓等臨床癥狀的患者。

頸動脈支架成形術

手術操作時在患者的股動脈做一個穿刺小孔,將保護裝置透過導管送至頸部動脈,再置放支架,將已呈現硬化、狹窄的頸動脈部位撐開。這種手術是頸動脈內膜剝脫術的補充措施,適用于年長、不適合大型外科手術的患者。

關聯:三成腦梗由此引起

腦卒中是我國居民的主要死亡原因之一。2019年中國腦卒中防治報告指出,在腦卒中患者中,缺血性腦卒中(腦梗)占到74%,其中約三成的腦梗由顱外段頸動脈狹窄引起。

頸動脈狹窄是頸部大動脈血管管壁變窄的一種疾病。先來了解一下頸動脈在人體內的工作原理。頸動脈在入顱前由一支分為兩支:頸內動脈和頸外動脈。這兩支血管分別把心臟的血液輸送到大腦、頭部和面頸部。

在頸動脈分為兩支的部位,就如同河流由一條分為兩條時一樣,河水中的沙粒在此部位沉積容易形成沙洲,同理,血液中的各種細胞碎片在此部位容易沉積形成斑塊。血液中的斑塊聚集后就可導致血管變窄,臨床上稱之為“動脈硬化性狹窄”。若狹窄部位的斑塊不穩定,發生脫落就會導致腦梗;時間一長,血管越來越窄,甚至完全阻礙血流通過,就可導致動脈完全閉塞,那么遠端的顱內就沒有血供了,從而導致更廣泛的腦梗。

總的來說,頸動脈狹窄引起腦缺血的主要機制有3個:一是頸動脈狹窄導致腦組織低灌注(指微循環血液灌注在短時間內急劇降低,缺血缺氧);二是斑塊產生的微栓子或斑塊表面血栓脫落引起腦血管栓塞;三是斑塊破裂導致的急性血管狹窄或閉塞。

表現:偏癱和失語最典型

頸動脈狹窄的癥狀是比較明顯的。其臨床表現主要來自于腦缺血,包括短暫性腦缺血發作、缺血性腦卒中和其他腦缺血癥狀。

其中,短暫性腦缺血發作表現為患側頸動脈狹窄導致的短暫性偏癱、失明、單眼黑矇、失語、肢體麻木、無力等,一般多在1-2小時內恢復。單純的頭痛、頭暈、局部感覺障礙但不伴有上述癥狀時,不認為是短暫性腦缺血發作。

缺血性腦卒中表現為一側肢體感覺障礙、偏癱、失語等神經系統功能缺失癥狀。

其他腦缺血癥狀,如發生頸動脈重度狹窄或閉塞時,可表現為思維模糊、體位性眩暈、雙目失明、共濟失調(指人體姿勢和運動發生的協調障礙)、頭暈、眩暈等癥狀。

誤區:無癥狀比有癥狀安全嗎

對于頸動脈狹窄的病情輕重,我們有兩種分類方法。

一是根據頸動脈狹窄的程度分為四級:①輕度狹窄:動脈內徑縮小<30%;②中度狹窄:動脈內徑縮小30%-69%;③重度狹窄:動脈內徑縮小70%-99%;④完全閉塞:動脈內徑縮小>99%。現實中,完全閉塞的病例較少。

二是根據有無腦缺血癥狀,分為有癥狀性和無癥狀性頸動脈狹窄。①有癥狀性頸動脈狹窄:6個月內有短暫性腦缺血發作、卒中或其他相關神經癥狀;②無癥狀性頸動脈狹窄:6個月內無上述癥狀。大部分患者有明顯腦缺血的癥狀,若雙側頸動脈都發生狹窄,則腦缺血癥狀更嚴重。

頸動脈狹窄無癥狀,不意味著平安無事。一旦發生斑塊脫落致腦梗,其后果不會比頸動脈狹窄有癥狀者好。因此,臨床上對無癥狀的頸動脈重度狹窄者,也主張實行外科干預。

治療:窄到什么程度需要手術

頸動脈狹窄的治療包括非手術治療和手術治療兩種方式。其中,手術治療是指頸動脈內膜剝脫術(CEA)和頸動脈支架成形術(CAS)。

一般情況下,依據患者有無癥狀和頸動脈狹窄程度,醫生會做以下建議。

對有癥狀性頸動脈狹窄患者:①頸動脈狹窄<50%,推薦非手術治療;②頸動脈狹窄50%-69%,優先考慮到治療頸動脈狹窄有經驗的醫院做頸動脈內膜剝脫術,當患者接受該手術的風險較高時(年齡>80歲,有嚴重的心肺疾病、對側頸內動脈閉塞、對側喉返神經損傷、先前根治性頸部手術或放射治療、CEA術后復發性頸動脈狹窄),則優先考慮做頸動脈支架成形術;③頸動脈狹窄70%-99%;無論患者有無臨床癥狀和表現,都推薦做頸動脈內膜剝脫術或頸動脈支架植入術;④頸動脈完全閉塞時,考慮到再次開通頸動脈帶來的腦血管再灌注損傷,推薦非手術治療,同時,要特別注意保護好對側頸動脈及雙側椎動脈的血液供應,靠這幾支沒閉塞的供應大腦的血管來代償。

對無癥狀性頸動脈狹窄患者:①頸動脈狹窄<60%,推薦非手術治療;②頸動脈狹窄60%-99%,優先考慮做頸動脈內膜剝脫術,當患者接受該手術的風險較高時,可考慮做頸動脈支架成形術;③頸動脈完全閉塞時,推薦保守治療。

總而言之,對有癥狀性頸動脈狹窄50%-99%,以及無癥狀性頸動脈狹窄60%-99%的患者,頸動脈支架成形術可以作為頸動脈內膜剝脫術的備選治療方法。對于接受內膜剝脫術風險較高的患者,更適合接受支架成形術。

選擇:放支架還是做內膜剝脫

作為近十年興起的治療頸動脈狹窄的微創介入手段,頸動脈支架成形術取得了與傳統頸動脈內膜剝脫術相似的臨床效果,具有創傷小、恢復快的優點。但我們在臨床診療中發現,雖然都是在動脈里放支架,患者相對更容易接受心臟支架,對頸動脈支架顧慮頗多。的確,做這種手術有嚴格要求。

中國頸動脈狹窄診治指南指出,頸動脈支架成形術的禁忌癥包括:12個月內顱內自發出血;30天內曾發生大面積腦卒中或心梗;3個月內有進展性腦卒中;伴有較大的顱內動脈瘤、不能提前或同期處理;凝血功能障礙,對肝素及抗血小板藥物有禁忌;心肺肝腎嚴重功能不全,無法耐受麻醉者;嚴重癡呆或患有嚴重的阿爾茨海默病;血管解剖不適合腔內治療等。頸動脈支架成形術還有以下4種潛在并發癥:心血管并發癥、神經系統并發癥、顱內出血、支架再狹窄。患者術后需進行嚴格的非手術治療,定期復查,發現后及時處理。

雖然頸動脈內膜剝脫術也有類似并發癥,但相較于頸動脈支架植入術,它具有遠期療效好、再次干預率低等優點,目前仍是基本的治療方法。因此,只要患者身體條件允許,建議優先考慮頸動脈內膜剝脫術。

在頸動脈狹窄患者中,超過90%的病因都是動脈粥樣硬化。我們建議大家平時注意預防及控制動脈粥樣硬化的相關危險因素,如控制血壓、血糖、血脂,以及戒煙、節酒、健康飲食、減肥和規律運動等。對符合干預指征且無禁忌的癥狀性頸動脈狹窄患者,推薦在癥狀發生14天內盡快接受干預。研究表明,這個時間窗將使患者最大獲益。(舒暢 陳冬 作者:中國醫學科學院阜外醫院血管外科中心主任、博士后導師;血管外科中心博士后)

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