發病3個月就要用藥

　　臨床實踐已經證明，類風濕關節炎（RA）的治療原則應是強調早期治療、聯合用藥及個體化方案，既要給予非甾體抗炎藥等藥物緩解關節腫痛及全身癥狀，又要及時加用慢作用抗風濕藥，以便從根本上使患者的關節病變減緩或停止。

　　現有研究證明，RA在發病3個月后即可出現影像學（MRI）的關節軟骨或 骨質破壞 ，而且在發病之初這些變化可能就已經開始。因此，國際公認的RA治療窗口期為3個月，即最好能在發病3個月開始慢作用抗風濕藥的治療。及時正確地應用慢作用抗風濕藥可以使得大多數患者病情完全緩解。

　　多數患者需聯合用藥

　　盡管少數輕癥病例單用一種慢作用抗風濕藥就可能有效，但大多數病例都需同時應用兩種或兩種以上的慢作用 抗風濕藥 才能使病情得到控制。臨床研究證明，聯合用藥的治療效果明顯優于單一用藥，而且其藥物不良反應發生率也沒有明顯增加。值得注意的是，有些輕癥患者在病情長時間穩定后，還有出現病情反復的可能，尤其是在血清中有高滴度自身抗體和免疫球蛋白的患者中，病情出現反復的更為多見，這意味著臨床癥狀改善與病情完全緩解并不等同，血清中自身抗體的滴度明顯減低才是病情完全控制的必要條件。因此，在注意避免藥物不良反應的同時，患者需要接受足量、足療程的慢作用抗風濕藥聯合治療。

　　不同患者用藥方案各異

　　治療方案的個體化對癥狀的長期緩解及減少不良反應至關重要，單純強調療效忽視不良反應，或是因為過分擔心不良反應而不給予規范治療的傾向均不可取。選擇療效好而又無明顯不良反應的個體化治療方案才是改善預后的根本所在，因此要特別注意患者的個體差異。對重癥RA或血清中有高滴度自身抗體及多種自身抗體陽性者應給予二聯或三聯慢作用抗風濕藥；年輕的患者避免使用雷公藤；對于經正規慢作用抗風濕藥治療無效等難治性患者，可采取免疫凈化（如免疫吸附）等治療；對關節腔積液者應及時給予穿刺抽液和關節腔內注射治療，但應注意用藥次數不可過多。

　　常用藥物的主要功用

　　非甾體抗炎藥的主要作用在于減輕患者的關節腫痛及全身癥狀。臨床上應根據患者的病情程度、有無伴隨疾病以及肝、腎功能等選擇最合適的一種，如雙氯芬酸、尼美舒利或塞來昔布等，而不應每位患者均用同一種藥物。當患者的病情改善時應將藥物減量，爭取以較小的劑量予以治療。同時還應注意根據每一種非甾體抗炎藥的特點并結合患者的個體差異用藥。如有心血管疾病的患者慎用塞來昔布，有胃潰瘍的患者避免使用雙氯芬酸，高齡者應嚴格掌握非甾體抗炎藥的劑量及療程等。

　　慢作用抗風濕藥是一類可阻止RA患者滑膜病變進展的藥物。應用得當可使大多數患者的病情完全緩解，這些藥物包括甲氨蝶呤、羥氯喹、柳氮磺吡啶、來氟米特及青霉胺等。大量臨床研究證明，慢作用抗風濕藥聯合應用可使大部分重癥患者的病情得到控制，而對于輕癥或早期患者可考慮單獨使用一種慢作用抗風濕藥，如羥氯喹不僅可改善早期RA的臨床癥狀，還可減緩早期患者的關節侵蝕。此外，甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶及來氟米特等單獨使用均有同樣的作用。因此，慢作用抗風濕藥絕對是RA治療中不可或缺的一類藥物，但遺憾的是國內有大量RA患者未及時接受慢作用抗風濕藥治療，到風濕免疫專科就診時已出現畸形，甚至致殘，十分可惜。

　　激素不是首選藥物

　　患者較為熟悉的激素并不是RA的首選藥物，大多數RA患者也不需要激素治療。一般來說，正確使用非甾體抗炎藥并聯合慢作用抗風濕藥，可使大多數患者的病情得到控制。只有少數患者在非甾體抗炎藥療效欠佳或不能耐受，作為過渡治療時才考慮使用激素。而且，即使患者屬于激素適應癥，也應盡可能使用小劑量，并盡快減量或停用。在部分患者出現反復關節腔積液時，可采用關節腔內注射曲安奈德等緩解病情，但原則上兩次注射的間隔不少于3個月。

（實習編輯：莫景云）